บริษัท ชับบ์ ไลฟ์ แอสชัวรันซ์ จำกัด (มหาชน)
ทะเบียนเลขที่ 0107555000431 เลขประจำตัวผู้เสียภาษี 0107555000431
130-132 อาคารสินธร ทาวเวอร์ 1 ชั้น 11-12 ถนนวิทยุ แขวงลุมพินี เขตปทุมวัน กรุงเทพฯ 10330
โทรศัพท์ 0-2615-6868 โทรสาร 0-2675-3818 www.chubb.com/th
| ||||
ซื้อสัญญาเพิ่มเติมผู้ชำระเบี้ย : ตอบคำถามส่วนที่ 4 เพิ่มเติม | ||||
ซื้อสัญญาเพิ่มเติมเกี่ยวกับสุขภาพ : ตอบคำถามส่วนที่ 5 เพิ่มเติม |
| |||||
ซื้อสัญญาเพิ่มเติมเกี่ยวกับสุขภาพ : ตอบคำถามส่วนที่ 5 เพิ่มเติม |
ผู้ขอเอาประกันชีวิตต้องตอบคำถามตามความเป็นจริงทุกข้อ การปกปิด
ส่วนที่ 1 คำถามเกี่ยวกับข้อมูลส่วนบุคคลของผู้ขอเอาประกันภัยและรายละเอียดการขอเอาประกันภัย
4.1 แบบประกันภัย | จำนวนเงินเอาประกันภัย | เบี้ยประกันภัยที่ชำระ (บาท) |
---|---|---|
สัญญาเพิ่มเติม | จำนวนเงิน เอาประกันภัย | เบี้ยประกันภัย ที่ชำระ | สัญญาเพิ่มเติม | จำนวนเงิน เอาประกันภัย | เบี้ยประกันภัย ที่ชำระ |
---|---|---|---|---|---|
| | ||||
| | ||||
| | ||||
| | ||||
| | ||||
| | ||||
คำเตือน หากมีการชำระเงินสำหรับเบี้ยประกันภัยงวดแรกผู้ขอเอาประกันภัยต้องได้รับใบรับเงินชั่วคราว/เอกสารการรับเงินตามเลขที่ที่ระบุข้างต้น
4.4 การรับเงินผลประโยชน์
กรณีที่ขอรับเป็นเงินสด และประสงค์จะให้โอนเงินเข้าบัญชีธนาคารอัตโนมัติ กรุณากรอกรายละเอียดเพิ่มเติม
ข้าพเจ้าในฐานะผู้ขอเอาประกันภัย / ผู้ชำระเบี้ยประกัน / ผู้ให้ความยินยอม มีความประสงค์ให้บริษัทดำเนินการจ่ายเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์
ประกันภัยทั้งหมด รวมทั้งเงินค่าเบี้ยประกันภัยที่ชำระเกินเข้าบัญชีธนาคารข้าพเจ้า ยกเว้น เงินสินไหมมรณกรรม เงินครบกำหนดสัญญา
และการคืนเงินเบี้ยประกันกรณียกเลิกการทำประกันหรือบริษัทไม่สามารถรับประกันภัย (บริษัทจะจ่ายให้เป็นเช็ค / ตั๋วแลกเงิน)
ข้อกำหนดและเงื่อนไข
ชื่อและนามสกุลผู้รับประโยชน์ | อายุ (ปี) | ความสัมพันธ์ | ที่อยู่ | ร้อยละของผลประโยชน์ |
---|---|---|---|---|
ผู้ขอเอาประกันภัย | ผู้ชำระเบี้ยประกันภัย | ||||||||||||||||||
9.ท่านมีหรือเคยมีประกันชีวิตหรือประกันสุขภาพหรือประกันอุบัติเหตุ หรือกำลังขอเอาประกันภัย
| | | |||||||||||||||||
10. ท่านเคยถูกปฏิเสธ เลื่อนการรับประกันภัย เพิ่มอัตราเบี้ยประกันภัย เปลี่ยนแปลงเงื่อนไข
| | | |||||||||||||||||
11. ท่านเคยมีส่วนเกี่ยวข้องกับการค้ายาเสพติดหรือเคยต้องโทษเกี่ยวกับคดียาเสพติดหรือไม่ | | |
12. ท่านเสพหรือเคยเสพยาเสพติด หรือสารเสพติด หรือไม่
| | | |||||||||
13. บิดา มารดา พี่น้องร่วมบิดาและ/หรือมารดา ของท่านเคยได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ว่าเป็น
| | | |||||||||
14. ภรรยา/สามี ของท่านเป็นโรคเอดส์ (HIV) หรือไวรัสตับอักเสบหรือไม่ (เป็นโสดไม่ต้องกรอก)
| | | |||||||||
15. น้ำหนัก และส่วนสูงในรอบ 6 เดือนที่ผ่านมาน้ำหนักตัวของท่านเปลี่ยนแปลงหรือไม่
| | | |||||||||
16. ท่านมีสุขภาพทางร่างกายและจิตใจสมบูรณ์ดี ไม่มีอวัยวะส่วนใดของร่างกายพิการ และ/หรือ โปรดระบุรายละเอียด | | | |||||||||
17. ในระหว่าง 5 ปีที่ผ่านมา ท่านเคยได้รับการตรวจสุขภาพ การตรวจชิ้นเนื้อ หรือการตรวจ
| | | |||||||||
18. ในระหว่าง 5 ปีที่ผ่านมาท่านเคยได้รับบาดเจ็บ การเจ็บป่วย การผ่าตัด การปรึกษาแพทย์
| | |
ส่วนที่ 4 คำถามเกี่ยวกับประวัติการเจ็บป่วยหรือการรักษาโรคของผู้ขอเอาประกันภัยอายุ 16 ปีขึ้นไปและผู้ชำระเบี้ยประกันภัยที่ต้องการ
ซื้อสัญญาเพิ่มเติมผู้ชำระเบี้ยประกันภัย
| | | |
วัน/เดือน/ปี ที่รักษา (ระบุว่า ได้รับการวินิจฉัยหรือรับการรักษา หรือตั้งข้อสังเกตโดยแพทย์) | การรักษาและอาการปัจจุบัน | (หากระบุชื่อแพทย์ได้โปรดระบุ) | |
การเคลื่อนไหวของร่างกาย ผิดปกติ รับความรู้สึก | ตนเอง | | และคลอดบุตร |
วัน / เดือน / ปีที่เริ่มมีอาการ | อาการปัจจุบัน | ||
ส่วนที่ 5 คำถามเพิ่มเติมสำหรับการขอเอาประกันภัยสัญญาเพิ่มเติมเกี่ยวกับสุขภาพ
| | หมอนรองกระดูกเคลื่อน หรือทับเส้นประสาท | เส้นประสาทอักเสบ หรือถูกเบียดทับ |
วัน/เดือน/ปี ที่รักษา (ระบุว่า ได้รับการวินิจฉัย หรือรับการรักษา หรือตั้งข้อสังเกตโดยแพทย์) | การรักษาและอาการปัจจุบัน | (หากระบุชื่อแพทย์ได้โปรดระบุ) | |
ส่วนที่ 6 การรับรองสถานะ และการยินยอมเพื่อปฏิบัติตามกฎหมาย
ข้าพเจ้ารับทราบว่าบริษัท ชับบ์ ไลฟ์ แอสชัวรันซ์ จำกัด (มหาชน) (“บริษัท”) อาจมีข้อผูกพันหรือต้องปฏิบัติตาม กฎหมาย FATCA ในการนี้ข้าพเจ้า
ยินยอมและตกลงให้บริษัทสามารถดำเนินการอย่างหนึ่งอย่างใดดังต่อไปนี้ เพื่อปฏิบัติตามกฎหมาย FATCA
ก.การเปิดเผยข้อมูล การให้ข้อมูล และการแจ้งการเปลี่ยนแปลงสถานะหรือข้อมูล
ข้าพเจ้ายินยอมและตกลงให้บริษัทเปิดเผยข้อมูลใดๆที่บริษัทมีหน้าที่ต้องเปิดเผยต่อหน่วยงานภาครัฐในประเทศหรือต่างประเทศที่กำกับดูแลการ
ปฏิบัติตามกฎหมาย FATCA
ข้าพเจ้ายินยอมและตกลงให้ข้อมูลเพิ่มเติมตามที่บริษัทร้องขอเป็นหนังสือภายในระยะเวลาที่กำหนด
ข้าพเจ้าตกลงที่จะแจ้งให้บริษัททราบเกี่ยวกับกรณีมีการเปลี่ยนแปลงสถานะหรือข้อมูลใดๆ ที่ข้าพเจ้าเคยแจ้งไว้กับบริษัทไว้ก่อนหน้านี้ หากสถานะ
หรือข้อมูลที่เปลี่ยนแปลงนั้นมีความเกี่ยวข้องกับประเทศสหรัฐอเมริกา ภายในระยะเวลา 30 วันนับแต่วันที่มีการเปลี่ยนแปลงสถานะหรือข้อมูล
ข.ผลของการไม่ให้ข้อมูล
ในกรณีที่ข้าพเจ้าไม่ให้ข้อมูล ข้าพเจ้ายินยอมและตกลงให้สิทธิกับบริษัทในการปฏิเสธการรับประกันภัย หรือหักภาษี ณ ที่จ่ายจากจำนวนเงินใดๆ ที่
ข้าพเจ้ามีสิทธิได้รับตามกรมธรรม์ประกันภัยตามที่กำหนดไว้ในกฎหมาย FATCA
ในกรณีที่บริษัทจะปฏิเสธการรับประกันภัย หรือใช้สิทธิหักภาษี ณ ที่จ่ายตามกฎหมาย FATCA จากเหตุไม่ให้ข้อมูลตามกฎหมาย FATCA บริษัทต้องส่ง
หนังสือบอกกล่าวก่อนว่า ให้ข้าพเจ้าแสดงเอกสารหลักฐานใดๆ หรือมีหนังสือยืนยันต่อบริษัทว่าข้าพเจ้าไม่มีหน้าที่ต้องเสียภาษีในประเทศสหรัฐอเมริกา
ภายในระยะเวลา 15 วันนับแต่วันที่ได้รับหนังสือบอกกล่าว ทั้งนี้การส่งหนังสือแจ้งการปฏิเสธการรับประกันภัย หรือใช้สิทธิหักภาษี ณ ที่จ่าย และการ
บอกกล่าวดังกล่าว บริษัทจะส่งทางไปรษณีย์ลงทะเบียนถึงข้าพเจ้าตามที่อยู่ที่ข้าพเจ้าแจ้งให้บริษัททราบ
ส่วนที่ 7 การให้ถ้อยคำ การมอบอำนาจ และการให้ความยินยอม
พยาน / ตัวแทนหลัก / นายหน้า | พยาน / ตัวแทนรอง / นายหน้า | หน่วยตัวแทน |
---|---|---|
() | () | |
สัญญาเพิ่มเติม : | | | |
| | |
| | |
| | |
| |
เลขที่กรมธรรม์ | จำนวนเงินเอาประกันภัย | บริษัท | ปีที่เริ่มทำ |
---|---|---|---|
รายการ | ไม่ทราบ | ทราบ |
---|---|---|
6.1 เงื่อนไขหรือรายละเอียดการคุ้มครองของกรมธรรม์ | ||
6.2 อัตราเบี้ยประกันภัยปีแรก / ปีต่อไป | ||
6.3 สิทธิในการขอยกเลิกกรมธรรม์ / การเวนคืนกรมธรรม์ / มูลค่าเงินสด | ||
6.4 การจ่ายเงินคืนระหว่างสัญญา / เงินปันผล / เงินครบกำหนดสัญญา | ||
6.5 การกู้เงินตามกรมธรรม์ | ||
6.6 สิทธิประโยชน์ที่ต้องเริ่มต้นใหม่ |
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าได้ตอบแบบสอบถามข้างต้นตามความเป็นจริงทุกประการด้วยตนเอง
บริษัท ชับบ์ ไลฟ์ แอสชัวรันซ์ จำกัด (มหาชน)
ทะเบียนเลขที่ 0107555000431 เลขประจำตัวผู้เสียภาษี 0107555000431
130-132 อาคารสินธร ทาวเวอร์ 1 ชั้น 11-12 ถนนวิทยุ แขวงลุมพินี เขตปทุมวัน กรุงเทพฯ 10330
โทรศัพท์ 0-2615-6868 โทรสาร 0-2675-3818 www.chubb.com/th
ก. ข้อมูลเกี่ยวกับผู้ขอเอาประกันภัย
ข. ข้อมูลผู้รับประโยชน์ กรณีมิใช่บิดา-มารดา, สามี-ภรรยา หรือบุตรของผู้ขอเอาประกันภัย
ค. อาชีพ ฐานะความเป็นอยู่ รายได้ และภาวะทางสังคม จากการสนทนากับผู้ขอเอาประกันภัยและข้อมูลที่ได้รับ
(กรณีผู้ขอเอาประกันภัยเป็นผู้เยาว์หรือนักเรียน นักศึกษา ข้อมูลส่วนนี้เป็นของผู้ชำระเบี้ยประกัน)
ง. เบี้ยประกันภัยที่เสนอให้ผู้ขอเอาประกันภัย
ความสัมพันธ์กับผู้ขอเอาประกันภัย | อายุ | เพศ | บริษัทประกันชีวิต | จำนวนเงินเอาประกันภัย |
---|---|---|---|---|
รับผิดชอบ ต่อผลเสียหายต่อบริษัท หรือลูกค้าที่อาจเกิดขึ้นทั้งทางวินัย และ/หรือกฎหมาย