ผู้เยาว์
อายุต่ำกว่า 16 ปี | |
|
| ซื้อสัญญาเพิ่มเติมผู้ชำระเบี้ย : ตอบคำถามส่วนที่ 4 เพิ่มเติม |
| ซื้อสัญญาเพิ่มเติมเกี่ยวกับสุขภาพ : ตอบคำถามส่วนที่ 5 เพิ่มเติม |
| ผู้ขอเอาประกันอายุ 16 ปีขึ้นไป | |
|
| ซื้อสัญญาเพิ่มเติมเกี่ยวกับสุขภาพ : ตอบคำถามส่วนที่ 5 เพิ่มเติม |
ผู้ขอเอาประกันชีวิตต้องตอบคำถามตามความเป็นจริงทุกข้อ การปกปิด
ส่วนที่ 1 คำถามเกี่ยวกับข้อมูลส่วนบุคคลของผู้ขอเอาประกันภัยและรายละเอียดการขอเอาประกันภัย
4.2 สัญญาเพิ่มเติม
(ถ้ามิได้ระบุส่วนแบ่งของผู้รับประโยชน์ ให้ถือว่าแบ่งเท่าๆ กัน หากผู้ขอเอาประกันภัยเป็นผู้เยาว์ ผู้รับประโยชน์ต้องเป็นบุคคลเดียวกับ
ส่วนที่ 2
กรณีผู้ขอเอาประกันภัยเป็นผู้เยาว์ (อายุต่ำกว่า 16 ปี)
กรุณาตอบคำถามเกี่ยวกับข้อมูลส่วนบุคคลของผู้ชำระเบี้ยประกันภัยซึ่งต้องเป็นผู้ปกครองตามกฎหมายของผู้เยาว์เท่านั้น
ส่วนที่ 3 คำถามเกี่ยวกับสุขภาพทั่วไป (ผู้ชำระเบี้ยประกันภัย ตอบคำถามเฉพาะกรณีที่ต้องการซื้อสัญญาเพิ่มเติมผู้ชำระเบี้ยประกันภัย)
ส่วนที่ 4 คำถามเกี่ยวกับประวัติการเจ็บป่วยหรือการรักษาโรคของผู้ขอเอาประกันภัยอายุ 16 ปีขึ้นไปและผู้ชำระเบี้ยประกันภัยที่ต้องการ
ซื้อสัญญาเพิ่มเติมผู้ชำระเบี้ยประกันภัย
ส่วนที่ 5 คำถามเพิ่มเติมสำหรับการขอเอาประกันภัยสัญญาเพิ่มเติมเกี่ยวกับสุขภาพ
ส่วนที่ 6 การรับรองสถานะ และการยินยอมเพื่อปฏิบัติตามกฎหมาย ของประเทศสหรัฐอเมริกา (กฎหมาย FATCA)
ข้าพเจ้ารับทราบว่าบริษัท ชับบ์ ไลฟ์ แอสชัวรันซ์ จำกัด (มหาชน) (“บริษัท”) อาจมีข้อผูกพันหรือต้องปฏิบัติตาม กฎหมาย FATCA ในการนี้ข้าพเจ้า
ยินยอมและตกลงให้บริษัทสามารถดำเนินการอย่างหนึ่งอย่างใดดังต่อไปนี้ เพื่อปฏิบัติตามกฎหมาย FATCA
ก.การเปิดเผยข้อมูล การให้ข้อมูล และการแจ้งการเปลี่ยนแปลงสถานะหรือข้อมูล
ข้าพเจ้ายินยอมและตกลงให้บริษัทเปิดเผยข้อมูลใดๆที่บริษัทมีหน้าที่ต้องเปิดเผยต่อหน่วยงานภาครัฐในประเทศหรือต่างประเทศที่กำกับดูแลการ
ปฏิบัติตามกฎหมาย FATCA
ข้าพเจ้ายินยอมและตกลงให้ข้อมูลเพิ่มเติมตามที่บริษัทร้องขอเป็นหนังสือภายในระยะเวลาที่กำหนด
ข้าพเจ้าตกลงที่จะแจ้งให้บริษัททราบเกี่ยวกับกรณีมีการเปลี่ยนแปลงสถานะหรือข้อมูลใดๆ ที่ข้าพเจ้าเคยแจ้งไว้กับบริษัทไว้ก่อนหน้านี้ หากสถานะ
หรือข้อมูลที่เปลี่ยนแปลงนั้นมีความเกี่ยวข้องกับประเทศสหรัฐอเมริกา ภายในระยะเวลา 30 วันนับแต่วันที่มีการเปลี่ยนแปลงสถานะหรือข้อมูล
ข.ผลของการไม่ให้ข้อมูล
ในกรณีที่ข้าพเจ้าไม่ให้ข้อมูล ข้าพเจ้ายินยอมและตกลงให้สิทธิกับบริษัทในการปฏิเสธการรับประกันภัย หรือหักภาษี ณ ที่จ่ายจากจำนวนเงินใดๆ ที่
ข้าพเจ้ามีสิทธิได้รับตามกรมธรรม์ประกันภัยตามที่กำหนดไว้ในกฎหมาย FATCA
ในกรณีที่บริษัทจะปฏิเสธการรับประกันภัย หรือใช้สิทธิหักภาษี ณ ที่จ่ายตามกฎหมาย FATCA จากเหตุไม่ให้ข้อมูลตามกฎหมาย FATCA บริษัทต้องส่ง
หนังสือบอกกล่าวก่อนว่า ให้ข้าพเจ้าแสดงเอกสารหลักฐานใดๆ หรือมีหนังสือยืนยันต่อบริษัทว่าข้าพเจ้าไม่มีหน้าที่ต้องเสียภาษีในประเทศสหรัฐอเมริกา
ภายในระยะเวลา 15 วันนับแต่วันที่ได้รับหนังสือบอกกล่าว ทั้งนี้การส่งหนังสือแจ้งการปฏิเสธการรับประกันภัย หรือใช้สิทธิหักภาษี ณ ที่จ่าย และการ
บอกกล่าวดังกล่าว บริษัทจะส่งทางไปรษณีย์ลงทะเบียนถึงข้าพเจ้าตามที่อยู่ที่ข้าพเจ้าแจ้งให้บริษัททราบ
ส่วนที่ 7 การให้ถ้อยคำ การมอบอำนาจ และการให้ความยินยอม
ผู้ขอเอาประกันภัยประสงค์จะใช้สิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้ตามกฏหมายว่าด้วยภาษีอากรหรือไม่
- ข้าพเจ้าขอยืนยันว่าคำตอบทุกข้อในใบคำขอเอาประกันชีวิตนี้รวมถึงถ้อยแถลงที่ได้ตอบกับแพทย์ผู้ตรวจสุขภาพ (ถ้ามี) เป็นความจริงทุกประการ ซึ่ง
ข้าพเจ้าเข้าใจดีว่า หากข้าพเจ้าไม่แถลงข้อความจริง บริษัทอาจจะปฏิเสธการรับประกันภัยและปฏิเสธการจ่ายเงินตามกรมธรรม์ - ข้าพเจ้ายินยอมให้แพทย์ หรือบริษัทประกันภัยอื่น หรือสถานพยาบาล ซึ่งมีประวัติสุขภาพของข้าพเจ้าที่ผ่านมาหรือจะมีขึ้นต่อไปในอนาคต เปิดเผย
ข้อเท็จจริงให้แก่บริษัท ชับบ์ ไลฟ์ แอสชัวรันซ์ จำกัด (มหาชน) หรือผู้แทนของบริษัทฯ เพื่อการขอเอาประกันภัยหรือการจ่ายเงินตามกรมธรรม์ได้ - ข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัท ชับบ์ ไลฟ์ แอสชัวรันซ์ จำกัด (มหาชน) จัดเก็บ ใช้ และเปิดเผยข้อเท็จจริงเกี่ยวกับสุขภาพและข้อมูลของข้าพเจ้าต่อบริษัท
ประกันภัยหรือบริษัทประกันภัยต่อ หรือหน่วยงานที่มีอำนาจตามกฎหมาย หรือบุคลากรทางการแพทย์ เพื่อการขอเอาประกันภัยหรือการจ่ายเงินตาม
กรมธรรม์ หรือประโยชน์ทางการแพทย์ได้ - ข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัท ชับบ์ ไลฟ์ แอสชัวรันซ์ จำกัด (มหาชน) จัดเก็บ ใช้ และเปิดเผยข้อเท็จจริงเกี่ยวกับสุขภาพ และข้อมูลของข้าพเจ้าต่อสำนักงาน
คณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย เพื่อประโยชน์ในการกำกับดูแลธุรกิจประกันภัย
- หากท่านยกเลิกกรมธรรม์ประกันภัยก่อนครบกำหนดสัญญา ผลประโยชน์ที่ท่านจะได้รับจะเป็นไปตามตารางมูลค่าเวนคืนในกรมธรรม์ประกันภัย
(ถ้ามี) ซึ่งอาจน้อยกว่าจำนวนเงินเอาประกันภัยที่กำหนดไว้ - ก่อนลงลายมือชื่อให้ท่านกรุณาตรวจสอบความถูกต้องของคำตอบทุกข้ออีกครั้งหนึ่ง เพื่อความสมบูรณ์ของสัญญาประกันภัย
()
4. 6. ข้าพเจ้าขอรับรองว่าได้ตอบแบบสอบถามข้างต้นตามความเป็นจริงทุกประการด้วยตนเอง
ก. ข้อมูลเกี่ยวกับผู้ขอเอาประกันภัย
ข. ข้อมูลผู้รับประโยชน์ กรณีมิใช่บิดา-มารดา, สามี-ภรรยา หรือบุตรของผู้ขอเอาประกันภัย
ค. อาชีพ ฐานะความเป็นอยู่ รายได้ และภาวะทางสังคม จากการสนทนากับผู้ขอเอาประกันภัยและข้อมูลที่ได้รับ
(กรณีผู้ขอเอาประกันภัยเป็นผู้เยาว์หรือนักเรียน นักศึกษา ข้อมูลส่วนนี้เป็นของผู้ชำระเบี้ยประกัน)
ง. เบี้ยประกันภัยที่เสนอให้ผู้ขอเอาประกันภัย
จ. กรณีผู้ขอเอาประกันภัยเป็นสตรีที่สมรสแล้ว
ฉ. กรณีผู้ขอเอาประกันภัยเป็นเยาวชน (อายุตํ่ากว่า 16 ปี) หรือเป็นนักเรียน นักศึกษา
: ตัวแทนจะต้องตอบคำถามทั้งหมดในใบรายงานประกอบคำขอเอาประกันภัยให้ถูกต้องและตรงตามความเป็นจริง มิฉะนั้น ตัวแทนอาจจะต้อง
รับผิดชอบ ต่อผลเสียหายต่อบริษัท หรือลูกค้าที่อาจเกิดขึ้นทั้งทางวินัย และ/หรือกฎหมาย
