ใบคำขอเอาประกันชีวิต

บริษัท ชับบ์ ไลฟ์ แอสชัวรันซ์ จำกัด (มหาชน)
ทะเบียนเลขที่ 0107555000431 เลขประจำตัวผู้เสียภาษี 0107555000431
130-132 อาคารสินธร ทาวเวอร์ 1 ชั้น 11-12 ถนนวิทยุ แขวงลุมพินี เขตปทุมวัน กรุงเทพฯ 10330
โทรศัพท์ 0-2615-6868 โทรสาร 0-2675-3818 www.chubb.com/th

ผู้เยาว์
อายุต่ำกว่า 16 ปี
 แบบไม่มีคำถามสุขภาพ (ตอบคำถามส่วนที่ 1, 2, 6, 7)
 แบบมีคำถามสุขภาพ (ตอบคำถามส่วนที่ 1, 2, 3, 6, 7)
ซื้อสัญญาเพิ่มเติมผู้ชำระเบี้ย : ตอบคำถามส่วนที่ 4 เพิ่มเติม
ซื้อสัญญาเพิ่มเติมเกี่ยวกับสุขภาพ : ตอบคำถามส่วนที่ 5 เพิ่มเติม
ผู้ขอเอาประกันอายุ 16 ปีขึ้นไป
 แบบไม่มีคำถามสุขภาพ (ตอบคำถามส่วนที่ 1, 6, 7)
 แบบมีคำถามสุขภาพอย่างสั้น (ตอบคำถามส่วนที่ 1, 3, 6, 7)
 แบบมีคำถามสุขภาพ (ตอบคำถามส่วนที่ 1, 3, 4, 6, 7)
ซื้อสัญญาเพิ่มเติมเกี่ยวกับสุขภาพ : ตอบคำถามส่วนที่ 5 เพิ่มเติม

ผู้ขอเอาประกันชีวิตต้องตอบคำถามตามความเป็นจริงทุกข้อ การปกปิด

ส่วนที่ 1 คำถามเกี่ยวกับข้อมูลส่วนบุคคลของผู้ขอเอาประกันภัยและรายละเอียดการขอเอาประกันภัย

1.
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
2.
3.
4.
4.1 แบบประกันภัยจำนวนเงินเอาประกันภัยเบี้ยประกันภัยที่ชำระ (บาท)
 
UNEPHB150048T
หน้าที่ 1 จาก 7
No.
EAPP008000483420191101163046
4.2 สัญญาเพิ่มเติม
สัญญาเพิ่มเติม จำนวนเงิน
เอาประกันภัย
เบี้ยประกันภัย
ที่ชำระ
สัญญาเพิ่มเติม จำนวนเงิน
เอาประกันภัย
เบี้ยประกันภัย
ที่ชำระ

คำเตือน หากมีการชำระเงินสำหรับเบี้ยประกันภัยงวดแรกผู้ขอเอาประกันภัยต้องได้รับใบรับเงินชั่วคราว/เอกสารการรับเงินตามเลขที่ที่ระบุข้างต้น

4.4 การรับเงินผลประโยชน์


กรณีที่ขอรับเป็นเงินสด และประสงค์จะให้โอนเงินเข้าบัญชีธนาคารอัตโนมัติ กรุณากรอกรายละเอียดเพิ่มเติม

ข้าพเจ้าในฐานะผู้ขอเอาประกันภัย / ผู้ชำระเบี้ยประกัน / ผู้ให้ความยินยอม มีความประสงค์ให้บริษัทดำเนินการจ่ายเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์

ประกันภัยทั้งหมด รวมทั้งเงินค่าเบี้ยประกันภัยที่ชำระเกินเข้าบัญชีธนาคารข้าพเจ้า ยกเว้น เงินสินไหมมรณกรรม เงินครบกำหนดสัญญา
และการคืนเงินเบี้ยประกันกรณียกเลิกการทำประกันหรือบริษัทไม่สามารถรับประกันภัย (บริษัทจะจ่ายให้เป็นเช็ค / ตั๋วแลกเงิน)

ข้อกำหนดและเงื่อนไข

  1. 1) กรณีผู้เอาประกันภัยเป็นผู้เยาว์ ข้าพเจ้ารับทราบและตกลงให้บริษัทจ่ายเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยและเงินคืนจากค่าเบี้ยประกันภัย
  2. 2) ในกรณีที่บริษัท ไม่สามารถนำเงินเข้าบัญชีธนาคารตามที่ระบุข้างต้นได้ ข้าพเจ้ายินดีรับเป็นเช็คหรือตั๋วแลกเงิน ตามวิธีปฏิบัติปกติของบริษัท
  3. 3) บริษัทขอสงวนสิทธิ์การเปลี่ยนแปลง หรือยกเลิกการบริการ และจะจ่ายเป็นเช็คหรือตั๋วแลกเงินตามวิธีปกติแทน โดยมิต้องแจ้งให้ทราบล่วงหน้า
(ถ้ามิได้ระบุส่วนแบ่งของผู้รับประโยชน์ ให้ถือว่าแบ่งเท่าๆ กัน หากผู้ขอเอาประกันภัยเป็นผู้เยาว์ ผู้รับประโยชน์ต้องเป็นบุคคลเดียวกับ
ชื่อและนามสกุลผู้รับประโยชน์ อายุ (ปี)ความสัมพันธ์ที่อยู่ร้อยละของผลประโยชน์
     
     
     
     
หน้าที่ 2 จาก 7
ส่วนที่ 2 กรณีผู้ขอเอาประกันภัยเป็นผู้เยาว์ (อายุต่ำกว่า 16 ปี)
กรุณาตอบคำถามเกี่ยวกับข้อมูลส่วนบุคคลของผู้ชำระเบี้ยประกันภัยซึ่งต้องเป็นผู้ปกครองตามกฎหมายของผู้เยาว์เท่านั้น
6.
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
7.
8.
ส่วนที่ 3 คำถามเกี่ยวกับสุขภาพทั่วไป (ผู้ชำระเบี้ยประกันภัย ตอบคำถามเฉพาะกรณีที่ต้องการซื้อสัญญาเพิ่มเติมผู้ชำระเบี้ยประกันภัย)
 ผู้ขอเอาประกันภัยผู้ชำระเบี้ยประกันภัย

9.ท่านมีหรือเคยมีประกันชีวิตหรือประกันสุขภาพหรือประกันอุบัติเหตุ หรือกำลังขอเอาประกันภัย
ดังกล่าวไว้กับบริษัทนี้หรือบริษัทอื่นหรือไม่

ข้อมูลของบริษัท
จำนวนเงินเอาประกันภัย (บาท)
ชีวิตโรคร้ายแรงอุบัติเหตุ
เงินชดเชย
รายวัน
ขณะนี้สัญญา
มีผลบังคับหรือไม่
ผู้ขอเอา
ประกันภัย
ผู้ชำระเบี้ย
ประกันภัย

10. ท่านเคยถูกปฏิเสธ เลื่อนการรับประกันภัย เพิ่มอัตราเบี้ยประกันภัย เปลี่ยนแปลงเงื่อนไข
สำหรับการขอเอาประกันภัยหรือการขอกลับคืนสู่สถานะเดิม หรือการขอต่ออายุของกรมธรรม์
จากบริษัทนี้หรือบริษัทอื่นบ้างหรือไม่

ข้อมูลของบริษัทสาเหตุเมื่อใด
ผู้ขอเอาประกันภัย
ผู้ชำระเบี้ยประกันภัย

11. ท่านเคยมีส่วนเกี่ยวข้องกับการค้ายาเสพติดหรือเคยต้องโทษเกี่ยวกับคดียาเสพติดหรือไม่

หน้าที่ 3 จาก 7

12. ท่านเสพหรือเคยเสพยาเสพติด หรือสารเสพติด หรือไม่

ข้อมูลของชนิดปริมาณ
(ต่อครั้ง)
ความถี่
(ครั้งต่อสัปดาห์)
เสพมานาน(ปี) เลิกเสพยาเมื่อ
ผู้ขอเอาประกันภัย
ผู้ชำระเบี้ยประกันภัย

13. บิดา มารดา พี่น้องร่วมบิดาและ/หรือมารดา ของท่านเคยได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ว่าเป็น
หรือเคยเป็นโรคหัวใจ โรคหลอดเลือด โรคมะเร็ง โรคเบาหวาน โรคไต โรคความดันโลหิตสูง
การพยายามฆ่าตัวตายหรืออาการป่วยทางจิต โรคเลือด หรือโรคไวรัสตับอักเสบ หรือไม่

ข้อมูลของบุคคลที่เป็นโรคอายุที่เริ่มเป็น
ผู้ขอเอาประกันภัย
ผู้ชำระเบี้ยประกันภัย

14. ภรรยา/สามี ของท่านเป็นโรคเอดส์ (HIV) หรือไวรัสตับอักเสบหรือไม่ (เป็นโสดไม่ต้องกรอก)

ข้อมูลของเป็นโรคเอดส์ (HIV)เป็นโรคไวรัสตับอักเสบ
ผู้ขอเอาประกันภัย
ผู้ชำระเบี้ยประกันภัย

15. น้ำหนัก และส่วนสูงในรอบ 6 เดือนที่ผ่านมาน้ำหนักตัวของท่านเปลี่ยนแปลงหรือไม่

ข้อมูลของ เพิ่มขึ้น (ก.ก.)ลดลง(ก.ก.)สาเหตุที่น้ำหนักเปลี่ยนแปลง
ผู้ขอเอาประกันภัย
ผู้ชำระเบี้ยประกันภัย

16. ท่านมีสุขภาพทางร่างกายและจิตใจสมบูรณ์ดี ไม่มีอวัยวะส่วนใดของร่างกายพิการ และ/หรือ
ทุพพลภาพ หรือไม่ป่วยเป็นโรคเอดส์ หรือภูมิคุ้มกันบกพร่อง หรือไม่เป็นโรคร้ายแรงใดๆ

โปรดระบุรายละเอียด

17. ในระหว่าง 5 ปีที่ผ่านมา ท่านเคยได้รับการตรวจสุขภาพ การตรวจชิ้นเนื้อ หรือการตรวจ
เพื่อวินิจฉัยโรค เช่น การเอกซเรย์ การตรวจคลื่นหัวใจ การตรวจเลือดหรือการตรวจด้วยเครื่องมือ
พิเศษอื่นๆ หรือไม่

ข้อมูลของตรวจอะไรเมื่อใดสถานที่ตรวจ ผลการตรวจ ข้อสังเกต
โดยแพทย์
ผู้ขอเอาประกันภัย
ผู้ชำระเบี้ยประกันภัย

18. ในระหว่าง 5 ปีที่ผ่านมาท่านเคยได้รับบาดเจ็บ การเจ็บป่วย การผ่าตัด การปรึกษาแพทย์
การแนะนำจากแพทย์เกี่ยวกับสุขภาพ การรักษาในสถานพยาบาล หรือไม่

ข้อมูลของอาการวัน/เดือน/ปี
ที่รับการรักษา
สถานพยาบาลผลการรักษา
ผู้ขอเอาประกันภัย
ผู้ชำระเบี้ยประกันภัย
หน้าที่ 4 จาก 7

ส่วนที่ 4 คำถามเกี่ยวกับประวัติการเจ็บป่วยหรือการรักษาโรคของผู้ขอเอาประกันภัยอายุ 16 ปีขึ้นไปและผู้ชำระเบี้ยประกันภัยที่ต้องการ
ซื้อสัญญาเพิ่มเติมผู้ชำระเบี้ยประกันภัย


หากเคยกรุณาทำเครื่องหมายในช่อง  
วัน/เดือน/ปี ที่รักษา (ระบุว่า
ได้รับการวินิจฉัยหรือรับการรักษา
หรือตั้งข้อสังเกตโดยแพทย์)
การรักษาและอาการปัจจุบัน
    
    
    

การเคลื่อนไหวของร่างกาย
     ผิดปกติ
วัน / เดือน / ปีที่เริ่มมีอาการอาการปัจจุบัน
หน้าที่ 5 จาก 7

ส่วนที่ 5 คำถามเพิ่มเติมสำหรับการขอเอาประกันภัยสัญญาเพิ่มเติมเกี่ยวกับสุขภาพ


 
หมอนรองกระดูกเคลื่อน
     หรือทับเส้นประสาท
เส้นประสาทอักเสบ
     หรือถูกเบียดทับ
วัน/เดือน/ปี ที่รักษา (ระบุว่า
ได้รับการวินิจฉัย หรือรับการรักษา
หรือตั้งข้อสังเกตโดยแพทย์)
การรักษาและอาการปัจจุบัน
   

ส่วนที่ 6 การรับรองสถานะ และการยินยอมเพื่อปฏิบัติตามกฎหมาย ของประเทศสหรัฐอเมริกา (กฎหมาย FATCA)

ข้าพเจ้ารับทราบว่าบริษัท ชับบ์ ไลฟ์ แอสชัวรันซ์ จำกัด (มหาชน) (“บริษัท”) อาจมีข้อผูกพันหรือต้องปฏิบัติตาม กฎหมาย FATCA ในการนี้ข้าพเจ้า
ยินยอมและตกลงให้บริษัทสามารถดำเนินการอย่างหนึ่งอย่างใดดังต่อไปนี้ เพื่อปฏิบัติตามกฎหมาย FATCA

ก.การเปิดเผยข้อมูล การให้ข้อมูล และการแจ้งการเปลี่ยนแปลงสถานะหรือข้อมูล

ข้าพเจ้ายินยอมและตกลงให้บริษัทเปิดเผยข้อมูลใดๆที่บริษัทมีหน้าที่ต้องเปิดเผยต่อหน่วยงานภาครัฐในประเทศหรือต่างประเทศที่กำกับดูแลการ
ปฏิบัติตามกฎหมาย FATCA
ข้าพเจ้ายินยอมและตกลงให้ข้อมูลเพิ่มเติมตามที่บริษัทร้องขอเป็นหนังสือภายในระยะเวลาที่กำหนด
ข้าพเจ้าตกลงที่จะแจ้งให้บริษัททราบเกี่ยวกับกรณีมีการเปลี่ยนแปลงสถานะหรือข้อมูลใดๆ ที่ข้าพเจ้าเคยแจ้งไว้กับบริษัทไว้ก่อนหน้านี้ หากสถานะ
หรือข้อมูลที่เปลี่ยนแปลงนั้นมีความเกี่ยวข้องกับประเทศสหรัฐอเมริกา ภายในระยะเวลา 30 วันนับแต่วันที่มีการเปลี่ยนแปลงสถานะหรือข้อมูล

ข.ผลของการไม่ให้ข้อมูล

ในกรณีที่ข้าพเจ้าไม่ให้ข้อมูล ข้าพเจ้ายินยอมและตกลงให้สิทธิกับบริษัทในการปฏิเสธการรับประกันภัย หรือหักภาษี ณ ที่จ่ายจากจำนวนเงินใดๆ ที่
ข้าพเจ้ามีสิทธิได้รับตามกรมธรรม์ประกันภัยตามที่กำหนดไว้ในกฎหมาย FATCA
ในกรณีที่บริษัทจะปฏิเสธการรับประกันภัย หรือใช้สิทธิหักภาษี ณ ที่จ่ายตามกฎหมาย FATCA จากเหตุไม่ให้ข้อมูลตามกฎหมาย FATCA บริษัทต้องส่ง
หนังสือบอกกล่าวก่อนว่า ให้ข้าพเจ้าแสดงเอกสารหลักฐานใดๆ หรือมีหนังสือยืนยันต่อบริษัทว่าข้าพเจ้าไม่มีหน้าที่ต้องเสียภาษีในประเทศสหรัฐอเมริกา
ภายในระยะเวลา 15 วันนับแต่วันที่ได้รับหนังสือบอกกล่าว ทั้งนี้การส่งหนังสือแจ้งการปฏิเสธการรับประกันภัย หรือใช้สิทธิหักภาษี ณ ที่จ่าย และการ
บอกกล่าวดังกล่าว บริษัทจะส่งทางไปรษณีย์ลงทะเบียนถึงข้าพเจ้าตามที่อยู่ที่ข้าพเจ้าแจ้งให้บริษัททราบ

หน้าที่ 6 จาก 7

ส่วนที่ 7 การให้ถ้อยคำ การมอบอำนาจ และการให้ความยินยอม

ผู้ขอเอาประกันภัยประสงค์จะใช้สิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้ตามกฏหมายว่าด้วยภาษีอากรหรือไม่
  1. ข้าพเจ้าขอยืนยันว่าคำตอบทุกข้อในใบคำขอเอาประกันชีวิตนี้รวมถึงถ้อยแถลงที่ได้ตอบกับแพทย์ผู้ตรวจสุขภาพ (ถ้ามี) เป็นความจริงทุกประการ ซึ่ง
    ข้าพเจ้าเข้าใจดีว่า หากข้าพเจ้าไม่แถลงข้อความจริง บริษัทอาจจะปฏิเสธการรับประกันภัยและปฏิเสธการจ่ายเงินตามกรมธรรม์
  2. ข้าพเจ้ายินยอมให้แพทย์ หรือบริษัทประกันภัยอื่น หรือสถานพยาบาล ซึ่งมีประวัติสุขภาพของข้าพเจ้าที่ผ่านมาหรือจะมีขึ้นต่อไปในอนาคต เปิดเผย
    ข้อเท็จจริงให้แก่บริษัท ชับบ์ ไลฟ์ แอสชัวรันซ์ จำกัด (มหาชน) หรือผู้แทนของบริษัทฯ เพื่อการขอเอาประกันภัยหรือการจ่ายเงินตามกรมธรรม์ได้
  3. ข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัท ชับบ์ ไลฟ์ แอสชัวรันซ์ จำกัด (มหาชน) จัดเก็บ ใช้ และเปิดเผยข้อเท็จจริงเกี่ยวกับสุขภาพและข้อมูลของข้าพเจ้าต่อบริษัท
    ประกันภัยหรือบริษัทประกันภัยต่อ หรือหน่วยงานที่มีอำนาจตามกฎหมาย หรือบุคลากรทางการแพทย์ เพื่อการขอเอาประกันภัยหรือการจ่ายเงินตาม
    กรมธรรม์ หรือประโยชน์ทางการแพทย์ได้
  4. ข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัท ชับบ์ ไลฟ์ แอสชัวรันซ์ จำกัด (มหาชน) จัดเก็บ ใช้ และเปิดเผยข้อเท็จจริงเกี่ยวกับสุขภาพ และข้อมูลของข้าพเจ้าต่อสำนักงาน
    คณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย เพื่อประโยชน์ในการกำกับดูแลธุรกิจประกันภัย
  1. หากท่านยกเลิกกรมธรรม์ประกันภัยก่อนครบกำหนดสัญญา ผลประโยชน์ที่ท่านจะได้รับจะเป็นไปตามตารางมูลค่าเวนคืนในกรมธรรม์ประกันภัย
    (ถ้ามี) ซึ่งอาจน้อยกว่าจำนวนเงินเอาประกันภัยที่กำหนดไว้
  2. ก่อนลงลายมือชื่อให้ท่านกรุณาตรวจสอบความถูกต้องของคำตอบทุกข้ออีกครั้งหนึ่ง เพื่อความสมบูรณ์ของสัญญาประกันภัย
()
()
พยาน / ตัวแทนหลัก / นายหน้า พยาน / ตัวแทนรอง / นายหน้า หน่วยตัวแทน
()
()
UNEPHB150048T
หน้าที่ 7 จาก 7
No.  
EAPP008000483420191101163046
แบบสอบถามผู้ขอเอาประกันภัย
1.
สัญญาเพิ่มเติม :
 
2.
3.
เลขที่กรมธรรม์ จำนวนเงินเอาประกันภัย บริษัท ปีที่เริ่มทำ
3.1  
3.2  
3.3  
3.4  
3.5  
4.
5.
6.
รายการ ไม่ทราบ ทราบ
6.1 เงื่อนไขหรือรายละเอียดการคุ้มครองของกรมธรรม์
6.2 อัตราเบี้ยประกันภัยปีแรก / ปีต่อไป
6.3 สิทธิในการขอยกเลิกกรมธรรม์ / การเวนคืนกรมธรรม์ / มูลค่าเงินสด
6.4 การจ่ายเงินคืนระหว่างสัญญา / เงินปันผล / เงินครบกำหนดสัญญา
6.5 การกู้เงินตามกรมธรรม์
6.6 สิทธิประโยชน์ที่ต้องเริ่มต้นใหม่

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าได้ตอบแบบสอบถามข้างต้นตามความเป็นจริงทุกประการด้วยตนเอง

()
//
()
//
รายงานประกอบใบคำขอเอาประกันภัย

บริษัท ชับบ์ ไลฟ์ แอสชัวรันซ์ จำกัด (มหาชน)
ทะเบียนเลขที่ 0107555000431 เลขประจำตัวผู้เสียภาษี 0107555000431
130-132 อาคารสินธร ทาวเวอร์ 1 ชั้น 11-12 ถนนวิทยุ แขวงลุมพินี เขตปทุมวัน กรุงเทพฯ 10330
โทรศัพท์ 0-2615-6868 โทรสาร 0-2675-3818 www.chubb.com/th

(โปรดตอบคำถามทุกคำถามโดยละเอียด ครบถ้วน และชัดเจน)
  

ก. ข้อมูลเกี่ยวกับผู้ขอเอาประกันภัย

ข. ข้อมูลผู้รับประโยชน์ กรณีมิใช่บิดา-มารดา, สามี-ภรรยา หรือบุตรของผู้ขอเอาประกันภัย

2.
  

ค. อาชีพ ฐานะความเป็นอยู่ รายได้ และภาวะทางสังคม จากการสนทนากับผู้ขอเอาประกันภัยและข้อมูลที่ได้รับ

(กรณีผู้ขอเอาประกันภัยเป็นผู้เยาว์หรือนักเรียน นักศึกษา ข้อมูลส่วนนี้เป็นของผู้ชำระเบี้ยประกัน)

1.
  
4.
  
6.
  
UI013
 
มีต่อด้านหลัง

ง. เบี้ยประกันภัยที่เสนอให้ผู้ขอเอาประกันภัย

 
 
จ. กรณีผู้ขอเอาประกันภัยเป็นสตรีที่สมรสแล้ว
ฉ. กรณีผู้ขอเอาประกันภัยเป็นเยาวชน (อายุตํ่ากว่า 16 ปี) หรือเป็นนักเรียน นักศึกษา
  
ความสัมพันธ์กับผู้ขอเอาประกันภัย อายุ เพศ บริษัทประกันชีวิต จำนวนเงินเอาประกันภัย
     
     
     
  
  
//
//

: ตัวแทนจะต้องตอบคำถามทั้งหมดในใบรายงานประกอบคำขอเอาประกันภัยให้ถูกต้องและตรงตามความเป็นจริง มิฉะนั้น ตัวแทนอาจจะต้อง

รับผิดชอบ ต่อผลเสียหายต่อบริษัท หรือลูกค้าที่อาจเกิดขึ้นทั้งทางวินัย และ/หรือกฎหมาย

UI013